Przez lata cytologia była podstawowym badaniem kojarzonym z profilaktyką raka szyjki macicy. Dziś diagnostyka przesiewowa coraz mocniej opiera się jednak na wykrywaniu wysokoonkogennych typów wirusa HPV, ponieważ pozwala rozpoznać najważniejszy czynnik prowadzący do rozwoju zmian przedrakowych jeszcze zanim staną się one widoczne pod mikroskopem. Jednym z etapów tej ewolucji był co-testing, czyli jednoczesne wykonanie testu HPV HR oraz cytologii, najczęściej płynnej LBC. Takie połączenie pozwalało odpowiedzieć na dwa różne pytania: czy w próbce znajduje się wysokoonkogenny HPV oraz czy w komórkach szyjki macicy doszło już do nieprawidłowości. Warto jednak wiedzieć, że profilaktyka zmienia się dalej. Aktualne europejskie wytyczne oraz polski program przesiewowy coraz wyraźniej stawiają na test HPV jako badanie pierwszego wyboru, a cytologię wykorzystują jako badanie uzupełniające.
Czym jest co-testing i co właściwie bada?
Co-testing łączy dwa spojrzenia na ryzyko raka szyjki macicy: ocenę komórek w cytologii płynnej LBC oraz wykrywanie wysokoonkogennych typów HPV. Materiał można pobrać podczas jednej wizyty, ale laboratorium wykonuje dwie odrębne, uzupełniające się analizy.
Cytologia płynna LBC – ocena tego, co dzieje się z komórkami
W cytologii na podłożu płynnym, określanej skrótem LBC od Liquid-Based Cytology, materiał pobrany szczoteczką z szyjki macicy trafia do pojemnika ze specjalnym płynem utrwalającym. Następnie w laboratorium przygotowywany jest preparat umożliwiający mikroskopową ocenę komórek nabłonka. Cytolog szuka nieprawidłowości mogących wskazywać m.in. na zmiany śródnabłonkowe, a wynik opisywany jest według systemu Bethesda. LBC odpowiada więc przede wszystkim na pytanie, czy w komórkach szyjki macicy są już widoczne nieprawidłowości. Nie mówi natomiast sama z siebie, czy pacjentka jest zakażona wysokoonkogennym typem HPV. Do tego potrzebne jest odrębne badanie molekularne. Zaletą podłoża płynnego jest również możliwość wykorzystania odpowiednio zabezpieczonego materiału do kolejnych analiz laboratoryjnych bez konieczności ponownego pobierania próbki.
Test HPV HR – wykrywanie czynnika poprzedzającego zmiany komórkowe
Test HPV HR nie ocenia wyglądu komórek, lecz poszukuje materiału genetycznego wysokoonkogennych typów wirusa brodawczaka ludzkiego. To ważne rozróżnienie, ponieważ niemal wszystkie przypadki raka szyjki macicy są związane z zakażeniem onkogennymi typami HPV. Większość infekcji ustępuje samoistnie, często w ciągu roku lub dwóch, i nigdy nie prowadzi do nowotworu. Problemem jest przede wszystkim zakażenie przetrwałe, które z czasem może doprowadzić do zmian przedrakowych. Szczególne znaczenie mają genotypy HPV 16 i 18, odpowiadające łącznie za znaczną część przypadków raka szyjki macicy na świecie. Dodatni wynik HPV HR nie oznacza więc rozpoznania raka. Informuje natomiast, że stwierdzono czynnik wymagający oceny zgodnie z odpowiednim algorytmem dalszego postępowania.
Jedna próbka i dwa badania – na czym polega prawdziwy co-testing?
Klasyczny co-testing oznacza wykonanie testu HPV oraz cytologii u tej samej pacjentki w tym samym epizodzie przesiewowym – oba wyniki są następnie uwzględniane przy ocenie ryzyka. Materiał może pochodzić z jednego pobrania, zwłaszcza gdy wykorzystuje się podłoże płynne. Nie należy jednak utożsamiać takiego postępowania z obecnym polskim schematem „HPV HR + LBC”. Od 1 sierpnia 2026 r. program finansowany przez NFZ rozpoczyna się od molekularnego testu HPV HR. Dopiero kiedy jego wynik jest dodatni, z tej samej zabezpieczonej próbki wykonuje się cytologię płynną LBC. Jest to triage, czyli badanie uzupełniające służące dalszej ocenie ryzyka, a nie rutynowy co-testing wykonywany wszystkim badanym osobom. To pozornie niewielka, ale bardzo istotna różnica terminologiczna i kliniczna.
Dlaczego sama cytologia może nie wystarczyć?
Cytologia pozostaje wartościowym narzędziem diagnostycznym, ale ocenia przede wszystkim efekt procesu chorobowego – zmiany w wyglądzie komórek. Tymczasem zakażenie HPV może istnieć wcześniej, zanim nieprawidłowości staną się uchwytne w preparacie cytologicznym. Na wynik cytologii wpływa ponadto jakość pobranego materiału i oceny preparatu. Badania molekularne HPV charakteryzują się większą czułością w wykrywaniu osób zagrożonych zmianami wysokiego stopnia niż sama cytologia, dlatego właśnie screening oparty na HPV zyskał pierwszoplanową pozycję w najnowszych rekomendacjach. Nie oznacza to, że cytologia przestała być potrzebna. Jej rola przesuwa się z badania wykonywanego wszystkim pacjentkom w stronę precyzyjnego narzędzia pomagającego ocenić znaczenie dodatniego testu HPV.
To właśnie co-testing pomógł pokazać kliniczną wartość zestawienia dwóch informacji – o obecności wirusa i stanie komórek. Jednoczesne wykorzystanie obu metod może zwiększać wykrywalność nieprawidłowości w porównaniu z samą cytologią. Nowsze analizy wykazały jednak, że w przesiewowym badaniu osób o przeciętnym ryzyku korzyść z dodawania cytologii do każdego ujemnego lub dodatniego testu HPV jest niewielka w porównaniu z prawidłowo zorganizowanym screeningiem opartym na samym HPV i odpowiednim triage. Dlatego obecne europejskie zalecenia nie zmierzają w kierunku „więcej badań dla każdej osoby”, lecz w kierunku lepszego dopasowania kolejnych badań do poziomu ryzyka. To ogranicza również liczbę niepotrzebnych procedur wynikających z wykrywania zmian, które mogłyby samoistnie się wycofać.
W jakim celu wykonuje się co-testing?
Największą wartością diagnostyki opartej na HPV i cytologii jest możliwość oceny zarówno czynnika ryzyka, jak i zmian komórkowych. Wyniki trzeba jednak interpretować łącznie z wiekiem, wcześniejszymi badaniami, objawami i historią leczenia szyjki macicy.
- HPV HR ujemny i prawidłowa cytologia – taki zestaw wyników wskazuje na bardzo niskie aktualne ryzyko istotnej patologii szyjki macicy, ale nie stanowi stuprocentowej „gwarancji”, że choroba nigdy się nie rozwinie.
- HPV HR dodatni i prawidłowa cytologia – wirus został wykryty, lecz w ocenianych komórkach nie stwierdzono obecnie nieprawidłowości. Dalszy nadzór zależy m.in. od genotypu HPV i historii pacjentki.
- HPV HR dodatni i nieprawidłowa cytologia – jednoczesna obecność zakażenia oraz zmian komórkowych może oznaczać potrzebę szybszego przejścia do kolejnego etapu diagnostyki, np. kolposkopii.
- HPV HR ujemny i nieprawidłowa cytologia – taki wynik również wymaga interpretacji lekarskiej. Nie każda nieprawidłowość cytologiczna jest związana z wykrywalnym w danym teście typem HPV, a sposób postępowania zależy od rodzaju zmian.
Żaden z wymienionych zestawów wyników nie powinien być interpretowany w oderwaniu od pełnego obrazu klinicznego. Wynik przesiewowy określa przede wszystkim prawdopodobieństwo występowania zmian wymagających dalszej kontroli – nie zastępuje badania lekarskiego, kolposkopii ani badania histopatologicznego, jeżeli pojawiają się wskazania do ich wykonania.
Czy co-testing nadal zmienia standardy diagnostyki w 2026 roku?
Tak, ale dziś jego znaczenie należy rozumieć inaczej niż jeszcze kilka lat temu. Co-testing był ważnym etapem przejścia od profilaktyki koncentrującej się wyłącznie na obrazie komórek do diagnostyki uwzględniającej biologiczną przyczynę zdecydowanej większości przypadków raka szyjki macicy, czyli wysokoonkogenne HPV. Najnowsze europejskie wytyczne idą jednak krok dalej. Dla zorganizowanych programów badań przesiewowych w populacji w wieku 30–50 lat rekomendowany jest test HPV jako podstawowa metoda, natomiast nie zaleca się rozpoczynania nowych programów opartych na cytologii ani rutynowym co-testingu. Według grupy ekspertów Komisji Europejskiej HPV-based screening zapewnia bardzo wysoką skuteczność, natomiast dodatkowa korzyść kliniczna z jednoczesnej cytologii wykonywanej wszystkim badanym jest niewielka.
Polska wykonała podobny krok. Zgodnie z przepisami obowiązującymi od 1 sierpnia 2026 r. cytologia klasyczna została usunięta ze schematu świadczeń gwarantowanych w Programie Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. U kobiet kwalifikujących się do programu materiał pobiera się na podłoże umożliwiające wykonanie testu HPV HR, a gdy wynik jest dodatni – cytologii płynnej LBC z tej samej próbki. Test obejmuje również genotypowanie HPV 16/18. Można więc powiedzieć, że co-testing zmienił sposób myślenia o diagnostyce, ale obecny standard przesiewowy przesuwa się od wykonywania dwóch testów jednocześnie u każdej pacjentki do strategii „najpierw HPV, następnie celowany triage”.
Jak często wykonywać test HPV, cytologię i co-testing?
Nie ma jednego prawidłowego odstępu między badaniami dla wszystkich pacjentek. W obowiązującym w Polsce programie profilaktycznym kobiety w wieku 25–64 lat, u których test HPV HR jest ujemny i które nie mają szczególnych czynników ryzyka, są kwalifikowane do ponownego badania po 5 latach. Krótszy interwał stosuje się m.in. u osób z określonymi czynnikami ryzyka – obecne rozporządzenie wymienia zakażenie HIV oraz przyjmowanie leków immunosupresyjnych. Jeżeli wykryty zostanie HPV HR inny niż genotyp 16 lub 18, a LBC pozostaje prawidłowa, kolejne badanie może być zalecone po 12 miesiącach. Następne odstępy są modyfikowane w zależności od kolejnych wyników, a po skierowaniu do pogłębionej diagnostyki harmonogram ustala lekarz.
W przypadku co-testingu wykonywanego prywatnie nie należy automatycznie przyjmować zasady „raz w roku” ani samodzielnie kopiować interwału pięcioletniego. Częstotliwość zależy od wieku, rodzaju wykorzystanych testów, wcześniejszych wyników HPV i cytologii, przebytego leczenia zmian przedrakowych, stanu odporności oraz innych czynników medycznych. Co szczególnie ważne, aktualne zalecenia europejskie nie traktują rutynowego co-testingu jako preferowanego badania podstawowego w zorganizowanym screeningu populacyjnym. U osoby o przeciętnym ryzyku częstsze wykonywanie kolejnych testów nie musi przekładać się na większe bezpieczeństwo, a może prowadzić do dodatkowych kontroli i procedur z powodu przejściowych zakażeń lub samoograniczających się zmian.
Wskazania, przeciwwskazania i przygotowanie do badania
Nie każda pacjentka potrzebuje identycznego schematu badań. O wyborze między testem HPV HR, cytologią LBC, co-testingiem lub pogłębioną diagnostyką decydują przede wszystkim wiek, wcześniejsze wyniki, odporność, przebyte leczenie oraz aktualne objawy kliniczne.
Kiedy warto porozmawiać z ginekologiem o zakresie badań?
Regularny screening powinien obejmować osoby posiadające szyjkę macicy zgodnie z zasadami programu odpowiednimi dla ich wieku i historii medycznej, również po szczepieniu przeciw HPV. Indywidualnego podejścia wymagają zwłaszcza osoby, które wcześniej otrzymały dodatni wynik HPV lub nieprawidłowy wynik cytologii, były leczone z powodu zmian przedrakowych, mają osłabioną odporność albo długo nie uczestniczyły w badaniach przesiewowych. W takich przypadkach lekarz może dobrać badanie molekularne, cytologię, kolposkopię lub inne postępowanie do konkretnej sytuacji. Warto przy tym odróżnić profilaktykę od diagnostyki objawów: krwawienie po współżyciu, krwawienie po menopauzie, nietypowe krwawienia międzymiesiączkowe czy nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych wymagają konsultacji lekarskiej niezależnie od terminu ostatniego prawidłowego screeningu.
Czy istnieją przeciwwskazania do pobrania materiału?
Samo pobranie wymazu z szyjki macicy jest mało inwazyjną procedurą, ale termin badania może wymagać indywidualnego ustalenia. Miesiączka nie zawsze całkowicie uniemożliwia wykonanie testu HPV lub cytologii, jednak intensywne krwawienie może utrudnić uzyskanie optymalnej próbki i część placówek zaleca przełożenie wizyty. Szczególnego ustalenia z lekarzem wymaga również rutynowy screening podczas ciąży i po porodzie – znaczenie ma to, czy chodzi o profilaktyczną kontrolę, czy o obserwację wcześniejszego nieprawidłowego wyniku. Należy także poinformować osobę pobierającą materiał o stosowanych preparatach dopochwowych, trwającej terapii infekcji oraz wcześniejszych zabiegach w obrębie szyjki macicy. Są to przede wszystkim okoliczności wpływające na termin i sposób wykonania badania, a nie uniwersalna lista bezwzględnych przeciwwskazań.
Jak przygotować się do cytologii LBC lub co-testingu?
Jeżeli badanie obejmuje komponent cytologiczny, warto zadbać o warunki sprzyjające uzyskaniu materiału dobrej jakości:
- przez około 48 godzin przed cytologią unikać współżycia, irygacji oraz leków i preparatów dopochwowych, chyba że lekarz zaleci inaczej;
- jeśli w dniu badania wystąpi miesiączka, skontaktować się z placówką – konieczność zmiany terminu zależy m.in. od intensywności krwawienia i rodzaju planowanego testu;
- poinformować lekarza o ciąży, niedawnym porodzie, leczeniu dopochwowym, zabiegach na szyjce macicy i wcześniejszych nieprawidłowych wynikach;
- zabrać wcześniejsze wyniki cytologii, testów HPV, kolposkopii lub histopatologii, jeśli nie znajdują się w dokumentacji placówki.
W przypadku wykonywania samego testu HPV specjalne przygotowanie jest zwykle mniejsze niż przy cytologii. Zawsze warto jednak kierować się instrukcjami konkretnego laboratorium lub gabinetu, ponieważ sposób pobierania i wykorzystywany system diagnostyczny mogą się różnić.
Co oznacza dodatni HPV HR i nieprawidłowa cytologia?
Dodatni wynik HPV HR nie jest równoznaczny z rakiem szyjki macicy. Pokazuje obecność jednego z typów wirusa związanych ze zwiększonym ryzykiem zmian przedrakowych. Znaczenie wyniku zależy m.in. od genotypu, dlatego w polskim programie wykonywane jest genotypowanie HPV 16 i 18. Jeżeli test HPV HR jest dodatni, z tej samej próbki wykonywana jest LBC, której wynik może być opisany m.in. jako NILM, ASC-US, LSIL, HSIL lub AGC w systemie Bethesda. Te określenia opisują różne rodzaje i stopnie nieprawidłowości komórkowych – nie są synonimami raka. Wynik powinien być oceniany zgodnie z algorytmem uwzględniającym oba badania oraz dotychczasową historię pacjentki.
Jeżeli ryzyko okazuje się podwyższone, kolejnym etapem może być kolposkopia, czyli dokładna ocena szyjki macicy w powiększeniu. W razie wskazań podczas badania pobiera się celowane wycinki, które następnie oceniane są histopatologicznie. Dopiero taka diagnostyka pozwala potwierdzić charakter podejrzanej zmiany. Dlatego zarówno wynik „HPV dodatni”, jak i opis nieprawidłowej cytologii powinny prowadzić przede wszystkim do realizacji zaleconej kontroli – nie do samodzielnego stawiania diagnozy. Z drugiej strony prawidłowy screening nie powinien opóźniać konsultacji w przypadku nowych objawów, takich jak nietypowe krwawienie czy krwawienie po współżyciu.
Regularność badań jest ważniejsza niż sam wybór „największego pakietu”
W praktyce profilaktycznej istotne jest nie tylko to, jak zaawansowane badanie wybierze pacjentka, ale przede wszystkim czy uczestniczy w screeningu w zalecanych odstępach i zgłasza się na dalszą diagnostykę po nieprawidłowym wyniku. Dobrze pokazuje to podejście prezentowane przez gabinet lek. med. Jarosława Głowackiego w Opolu, gdzie zakres badań jest dobierany do wieku, wcześniejszych wyników i indywidualnej sytuacji klinicznej.
„Częstotliwość wykonywania cytologii i rodzaj badania powinny być dopasowane do wieku pacjentki, wcześniejszych wyników oraz indywidualnych czynników ryzyka” – wskazanie publikowane na stronie gabinetu lek. med. Jarosława Głowackiego, specjalisty ginekologa i położnika (opoleginekolog.pl).
To podejście dobrze odpowiada współczesnemu modelowi profilaktyki raka szyjki macicy. Więcej badań wykonywanych jednocześnie nie zawsze oznacza lepszą profilaktykę. Znacznie ważniejsze jest zastosowanie odpowiedniego testu we właściwym wieku, prawidłowa interpretacja wyniku oraz terminowe wykonanie badań kontrolnych. Dotyczy to szczególnie infekcji HPV, które są bardzo częste i w większości przemijające. Celem screeningu nie jest znalezienie każdego przejściowego zakażenia i przeprowadzenie jak największej liczby procedur, lecz skuteczne wyłonienie osób, u których istnieje realne ryzyko rozwoju zmian wysokiego stopnia, a następnie zapewnienie im odpowiedniej kontroli lub leczenia.
Najczęstsze pytania o cytologię i co-testing
Najczęstsze pytania o cytologię, HPV i co-testing dotyczą tego, które badanie jest dokładniejsze, co oznacza wynik dodatni oraz jak często wracać na kontrolę. Poniższe odpowiedzi uwzględniają aktualny kierunek europejskich zaleceń i polski program przesiewowy.
Czy ujemny co-testing daje 100% pewności, że nie ma raka?
Nie. Żadne badanie przesiewowe nie zapewnia stuprocentowej gwarancji. Ujemny test HPV w połączeniu z prawidłowym wynikiem cytologicznym oznacza bardzo niskie aktualne ryzyko istotnych zmian szyjki macicy, ale nie zwalnia z przyszłych badań zgodnych z harmonogramem. Wyniki fałszywie ujemne są możliwe, a zakażenie HPV może również pojawić się później. Dlatego najważniejsze jest regularne uczestnictwo w screeningu i konsultowanie nowych objawów niezależnie od wcześniejszych prawidłowych wyników.
Czy co-testing jest lepszy niż sam test HPV HR?
Nie w każdym zastosowaniu. W porównaniu z samą cytologią połączenie cytologii i HPV pozwala uzyskać więcej informacji i zwiększa czułość wykrywania istotnych zmian. Jednak w zorganizowanym screeningu osób o przeciętnym ryzyku aktualne europejskie wytyczne wskazują, że dodatkowa korzyść z rutynowego wykonywania cytologii każdej osobie równocześnie z HPV jest niewielka. Dlatego preferowany jest dziś test HPV jako badanie podstawowe, a cytologia służy do triage osób z wynikiem dodatnim.
Czy dodatni wynik HPV oznacza raka szyjki macicy?
Nie. HPV jest bardzo częstym zakażeniem, a większość infekcji ustępuje samoistnie. Dopiero przetrwałe zakażenie typem onkogennym może z czasem prowadzić do zmian przedrakowych i nowotworowych. Dodatni test oznacza więc potrzebę właściwej oceny ryzyka i dalszego postępowania, a nie rozpoznanie nowotworu.
Czy po szczepieniu przeciw HPV nadal trzeba wykonywać badania?
Tak. Szczepienie znacząco ogranicza ryzyko chorób związanych z HPV, ale nie zastępuje screeningu szyjki macicy. Badania profilaktyczne pozostają potrzebne również u osób zaszczepionych, zgodnie z zasadami obowiązującymi dla wieku, historii wyników i indywidualnego ryzyka.
Czy prawidłowa cytologia oznacza, że nie mam HPV?
Nie. Cytologia ocenia komórki, a test HPV wykrywa zakażenie określonymi wysokoonkogennymi typami wirusa. Możliwe jest więc zakażenie HPV przy prawidłowym obrazie cytologicznym. To właśnie rozdzielenie „przyczyny” od „zmian komórkowych” było jedną z najważniejszych zmian w rozwoju współczesnej profilaktyki raka szyjki macicy.
Co-testing, HPV HR czy cytologia – co jest dziś najważniejsze?
Najważniejszą zmianą nie jest zastąpienie jednego „najlepszego” testu innym pakietem, lecz przejście do profilaktyki opartej na ryzyku. Sama cytologia może nie wykryć etapu, w którym wysokoonkogenny HPV jest już obecny, ale komórki nadal wyglądają prawidłowo. Co-testing pozwolił połączyć oba rodzaje informacji i przez lata był ważnym elementem modernizacji diagnostyki. Obecnie jednak rozwój standardów idzie jeszcze dalej: test HPV HR staje się badaniem pierwszego wyboru, natomiast LBC jest wykonywana wtedy, gdy jej wynik może realnie zmienić dalsze postępowanie. W Polsce od 1 sierpnia 2026 r. dokładnie tak skonstruowany jest publiczny program przesiewowy dla kobiet w wieku 25–64 lat.
Dlatego pytanie „cytologia czy co-testing?” coraz częściej warto zastąpić pytaniem: jaki schemat badań jest właściwy dla mojego wieku, wcześniejszych wyników i poziomu ryzyka? U części pacjentek wystarczy regularny screening oparty na HPV, u innych potrzebna będzie cytologia, kontrola po krótszym czasie, kolposkopia albo indywidualny nadzór. Dobrze dobrane badanie nie ma wykonywać jak największej liczby analiz, lecz możliwie wcześnie wykryć osoby rzeczywiście zagrożone rozwojem zmian przedrakowych i zapewnić im dalszą diagnostykę we właściwym momencie.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji lekarskiej ani zaleceń wynikających z wcześniejszych wyników badań i historii leczenia.
materiały partnera (wp)