Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV, Human Papillomavirus) należy do najczęściej przenoszonych drogą płciową patogenów na świecie. Szacuje się, że do 80 procent aktywnych seksualnie osób zarazi się którymś z jego typów co najmniej raz w życiu. Większość zakażeń ustępuje samoistnie dzięki działaniu układu odpornościowego, jednak część z nich — szczególnie wywołana typami onkogennymi — może prowadzić do poważnych następstw zdrowotnych, w tym do nowotworów złośliwych szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, prącia i gardła.
Wiedza o HPV jest niezbędna zarówno w pracy pielęgniarek POZ, jak i pielęgniarek ginekologicznych, onkologicznych oraz szkolnych. Edukacja pacjentów i pacjentek w zakresie profilaktyki, a także właściwe przygotowanie do badań przesiewowych, należą do kluczowych zadań personelu pielęgniarskiego.
Typy wirusa i mechanizm onkogenezy
Zidentyfikowano ponad 200 typów HPV, z których około 40 infekuje błony śluzowe narządów płciowych i dróg oddechowych. Typy wirusa dzieli się na niskoonkogenne i wysokoonkogenne.
Typy niskoonkogenne — przede wszystkim HPV 6 i HPV 11 — odpowiadają za powstawanie kłykcin kończystych (condylomata acuminata), czyli brodawek płciowych. Zmiany te mają postać miękkich, kalafiorowatych wyrośli na skórze i śluzówkach narządów płciowych, odbytu i okolicy odbytu. Rzadziej powodują brodawczakowatość krtani, która może być przenoszona z matki na dziecko podczas porodu.
Typy wysokoonkogenne — HPV 16 i HPV 18 — odpowiadają za około 70 procent przypadków raka szyjki macicy. Do tej grupy zalicza się łącznie kilkanaście typów, w tym HPV 31, 33, 45, 52 i 58. Mechanizm onkogenny tych typów związany jest z działaniem dwóch wirusowych onkoprotein: E6 i E7. Onkoproteina E6 wiąże się z białkiem supresorowym p53 i inicjuje jego degradację w szlaku ubikwitynowo-proteasomowym, co znosi zdolność komórki do apoptozy. Onkoproteina E7 inaktywuje białko pRb (retinoblastoma), które w warunkach prawidłowych hamuje cykl komórkowy — jej blokada prowadzi do niekontrolowanych podziałów komórkowych. Analiza ekspresji mRNA E6/E7 potwierdza aktywną onkogenezę i jest stosowana w diagnostyce molekularnej jako marker progresji zmian śródnabłonkowych. Zakażenie typem onkogennym nie oznacza nieuchronnego rozwoju nowotworu — przetrwałe zakażenie, szczególnie przy współistnieniu czynników ryzyka (palenie tytoniu, immunosupresja, wieloletnia antykoncepcja hormonalna), istotnie zwiększa to ryzyko.
Objawy zakażenia
Większość zakażeń HPV przebiega bezobjawowo i zostaje wyeliminowana przez układ immunologiczny w ciągu 1 do 2 lat. Objawy pojawiają się w części przypadków zakażeń typami niskoonkogennymi, najczęściej w postaci kłykcin kończystych. Zmiany mogą pojawić się od kilku tygodni do kilku miesięcy po kontakcie z wirusem, niekiedy po upływie lat. Są zazwyczaj bezbolesne, choć mogą powodować świąd, pieczenie lub dyskomfort, a w okolicy odbytu — krwawienie podczas defekacji.
Zakażenia typami onkogennymi nie wywołują dolegliwości na wczesnym etapie. Pierwsze objawy raka szyjki macicy — krwawienia między miesiączkami, krwawienie po stosunku, upławy o nieprawidłowej barwie lub zapachu — pojawiają się dopiero gdy choroba jest już zaawansowana. Dlatego regularne badania przesiewowe mają fundamentalne znaczenie dla wykrycia zmian przednowotworowych, zanim dojdzie do pełnego rozwoju nowotworu.
Diagnostyka i badania przesiewowe
Podstawą przesiewu raka szyjki macicy jest badanie cytologiczne w systemie klasyfikacji Bethesda, który wprowadza ujednoliconą terminologię wyników. Wynik ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) opisuje atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu klinicznym i wymaga dalszego postępowania, zazwyczaj testu HPV-DNA lub kolposkopii. Wynik LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) odpowiada śródnabłonkowej zmianie małego stopnia, korelującej z przejściowym zakażeniem HPV. Wynik HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) wskazuje na zmianę wysokiego stopnia, wymagającą natychmiastowej kolposkopii i pobrania biopsji, ponieważ niesie istotne ryzyko progresji do raka.
Cytologia cienkowarstwowa (LBC, Liquid-Based Cytology) jest aktualnie rekomendowaną techniką pobierania materiału. Przewaga LBC nad klasyczną cytologią wymazu polega na możliwości wykonania z tej samej próbki zarówno oceny morfologicznej komórek, jak i testu HPV-DNA (tzw. co-testing) — bez konieczności ponownego pobierania materiału. W Polsce bezpłatna cytologia w ramach Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy przysługuje kobietom między 25. a 64. rokiem życia co 3 lata. W wielu krajach europejskich test HPV-DNA jako badanie pierwszoplanowe (primary HPV screening) zastępuje cytologię, ponieważ charakteryzuje się wyższą czułością w wykrywaniu HSIL.
W przypadku nieprawidłowego wyniku cytologii lub dodatniego testu HPV-DNA pacjentka kierowana jest na kolposkopię — badanie szyjki macicy przy użyciu kolposkopu, umożliwiające ocenę zmian i pobranie celowanej biopsji. Wynik histopatologiczny biopsji decyduje o dalszym postępowaniu. Istotnym aspektem przedanalitycznym jest to, że pacjentki przyjmujące leki immunosupresyjne mogą wykazywać zmieniony obraz cytologiczny, utrudniający prawidłową interpretację — o stosowanych lekach należy poinformować laboratorium już w zleceniu badania.
| Wynik Bethesda | Znaczenie kliniczne | Rekomendowane postępowanie |
|---|---|---|
| NILM | brak nieprawidłowości | kontrola za 3 lata |
| ASC-US | atypowe komórki, nieokreślone znaczenie | test HPV-DNA lub kolposkopia |
| LSIL | zmiana małego stopnia | kolposkopia |
| HSIL | zmiana wysokiego stopnia | kolposkopia + biopsja |
| ASC-H | atypowe komórki, nie można wykluczyć HSIL | natychmiastowa kolposkopia |
Profilaktyka: szczepienia i edukacja zdrowotna
Szczepienie przeciwko HPV jest najskuteczniejszą formą prewencji zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego. W Polsce od 2023 roku realizowany jest Narodowy Program Szczepień przeciwko HPV, obejmujący dziewczęta i chłopców w wieku 12 i 13 lat. Dostępna szczepionka 9-walentna chroni przed dziewięcioma typami HPV odpowiedzialnymi za większość przypadków raka szyjki macicy, raka odbytu i kłykcin kończystych. Szczepienie jest najskuteczniejsze przed inicjacją seksualną, jednak może być podane również starszym nastolatkom i młodym dorosłym. Zaszczepione kobiety powinny nadal regularnie wykonywać badania przesiewowe, ponieważ szczepionka nie chroni przed wszystkimi typami onkogennymi.
Rola pielęgniarki
Pielęgniarka jest często pierwszą osobą, z którą pacjent rozmawia o profilaktyce chorób przenoszonych drogą płciową. Rozmowa ta wymaga otwartości, empatii i pozbawionego oceniania podejścia. Wiele osób, szczególnie młodych, odczuwa skrępowanie lub wstyd, co utrudnia zadawanie pytań lekarzowi.
W zakresie szczepień pielęgniarka informuje rodziców i opiekunów o dostępnych programach, wskazaniach, schemacie podania i ewentualnych reakcjach po szczepieniu. Edukuje o znaczeniu ukończenia pełnego cyklu szczepień i wyjaśnia, że szczepionka nie jest leczeniem zakażenia już istniejącego.
W odniesieniu do badań przesiewowych pielęgniarka motywuje kobiety do regularnego wykonywania cytologii, wyjaśnia procedurę badania i pomaga przezwyciężyć lęk przed wizytą ginekologiczną. Szczególnie istotnym narzędziem zwiększającym zgłaszalność jest self-sampling — samopobieranie wymazu pochwowego przez pacjentkę. Badania populacyjne wskazują, że self-sampling jest metodą akceptowaną przez kobiety unikające kontaktu z gabinetem ginekologicznym (z powodu lęku, wstydu, bariery kulturowej lub trudności w dostępie do specjalisty), a czułość testu HPV-DNA z materiału pobranego samodzielnie jest porównywalna z pobieraniem przez personel medyczny. Wdrożenie self-samplingu w POZ i środowiskowej opiece pielęgniarskiej może istotnie zmniejszyć lukę w zgłaszalności na badania przesiewowe.
W przypadku pacjentek z rozpoznanymi kłykcinami lub po nieprawidłowych wynikach cytologii pielęgniarka udziela wsparcia emocjonalnego, informuje o dalszym postępowaniu i monitoruje realizację zaleceń. Istotna jest wrażliwość na to, że rozpoznanie zakażenia HPV bywa dla pacjenta źródłem stresu, wstydu lub konfliktu w związku. Pielęgniarki pracujące w szkołach i środowisku mają szczególną możliwość prowadzenia szerokiej edukacji zdrowotnej wśród młodzieży — o drogach przenoszenia wirusa, metodach ochrony i dostępnych możliwościach profilaktycznych.
dsai, fot abac